各縣（市）、區人民政府，市政府各部門、各直屬機構：

《合肥市基本醫療保險待遇保障實施細則》已經2021年12月16日市政府第106次常務會議審議通過，現印發給你們，請認真遵照執行。

2021年12月30日

合肥市基本醫療保險待遇保障實施細則

第一章 總 則

第一條 為規范基本醫療保險待遇，保障參保人員合法權益，根據《合肥市基本醫療保險辦法》（合肥市政府令第213號）等有關規定，制定本細則。

第二條 本細則適用于本市職工基本醫療保險、職工生育保險、城鄉居民基本醫療保險參保人員的參保繳費、待遇保障和服務管理等工作。

第三條 本細則所稱政策范圍內費用是指符合國家和省基本醫療保險藥品、醫療服務項目目錄等規定的醫療費用。起付標準是指政策范圍內醫療費用在醫?；鹬Ц肚?，由個人自付的費用。先付費用是指參保人員使用乙類藥品、國家談判藥品、可單獨收費的醫用耗材時，個人按一定比例先行自付的費用。支付比例是指政策范圍內醫療費用扣除起付標準、先付費用后，醫保基金支付的比例。

第二章 職工醫保

第四條 參保職工達到法定退休年齡或退休時，應當到醫保經辦機構辦理職工醫保繳費年限審核手續。繳費年限不足的，參保人員應按規定補繳，自補繳次日享受職工醫保待遇。

在本市退休按月領取基本養老金且未納入職工醫保保障范圍的退休人員，可自愿向屬地醫保經辦機構提出補繳申請，自補繳次日享受職工醫保待遇。

第五條 在職職工個人按2%費率繳納的職工醫保費全部劃入本人個人賬戶。退休人員個人賬戶由統籌基金按月定額劃入，2022年按照150元/月劃入，今后根據國家及省規定相應調整。

參保人員轉出醫保關系、出國（境）定居注銷戶籍、死亡等情形，應當按規定轉移、清算個人賬戶。其中，參保人員死亡的，由其繼承人或受遺贈人到醫保經辦機構辦理個人賬戶清算手續。

第六條 參保人員發生政策范圍內普通門診（含急診）醫療費用，統籌基金按下列規定支付：

（一）在職職工在本市職工門診統籌定點醫療機構發生的普通門診費用，醫?；鹉甓绕鸶稑藴蕿?/span>1000元，支付限額為4000元，在社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院，以下簡稱基層醫療機構）、市（縣）級及其他醫療機構、省級醫療機構普通門診支付比例分別為60%、55%、50%；退休人員年度起付標準為800元，支付限額為5000元，各級醫療機構的支付比例分別提高5個百分點。

（二）通過處方流轉平臺在定點零售藥店發生的外配處方購藥費用可納入基金支付，支付比例按55%執行。

（三）參保人員住院期間發生的普通門診費用、慢性病和特殊病（以下簡稱慢特病）門診費用、孕產婦門診產檢費用以及健康體檢、疫苗接種等不屬于基本醫療保險支付范圍的費用，普通門診統籌基金不予支付，不計入普通門診費用累計范圍。

（四）普通門診醫療費用不納入大病保險、醫療救助基金支付范圍。

第七條 參保職工患有我市規定的門診慢特病病種，可以向醫保經辦機構申請慢特病門診待遇。按照我市慢特病門診待遇報銷后的個人自付費用不納入普通門診費用累計范圍。具體辦法由市醫療保障部門另行制定。

第八條 參保人員在定點醫療機構發生政策范圍內住院醫療費用，統籌基金按下列規定支付：

本市一級及以下（含鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心，下同）、二級、三級醫療機構基金起付標準分別為200元、400元、600元；一個年度內住院兩次及以上的，自第二次住院起基金起付標準減半。一級及以下、二級、三級醫療機構支付比例分別為94%、92%、90%；退休人員在一級、二級、三級醫療機構的基金支付比例分別為97%、96%、95%。

第三章 職工生育保險

第九條 參保職工在定點醫療機構生育、實施計劃生育手術的，醫?；鸢聪铝幸幎ㄖЦ断嚓P費用：

（一）生育前（含7個月以上引產）的產前檢查費用實行按人頭定額補助，在辦理生育醫療（引產）費用在院結算時，一次性發放，補助標準為每人800元。

（二）住院分娩費用實行定額支付。順產（自愿剖宮產）、助娩產、剖宮產醫?；鹬Ц断揞~分別為3000元、3500元、5000元。生育多胞胎的，每多生育1名嬰兒醫保基金支付限額增加10%?；鹬Ц断揞~以上費用由參保人員個人承擔。

（三）計劃生育手術費用實行定額支付。放置、取出宮內節育器為240元；懷孕4個月以內流產門診、住院分別為500元、800元，懷孕4個月以上流產為1500元；懷孕7個月以上引產為3000元；輸卵（精）管絕育術補助1500元；輸卵（精）管復通術3500元。

（四）懷孕期間、生育當期、產假期間和計劃生育手術當期有合并癥或并發癥住院的，按職工醫保普通住院政策執行。生育、計劃生育手術當期合并癥、并發癥住院按普通住院結算的，不再享受住院分娩費用定額支付政策。

（五）參保男職工配偶未享受生育醫療費用待遇的，生育醫療費用定額補助1200元。

第十條 參保人員憑有效身份憑證（身份證、醫保電子憑證、社?？ǎ┰诒臼卸c醫療機構實行生育醫療費用直接結算。定點醫療機構在入院登記時，應當將參保人員生育證（或生殖保健服務證，下同）相關信息上傳醫保結算信息系統。參保人員異地生育無法直接結算的，在醫療終結后6個月內，憑身份憑證、生育證、醫療費用發票、費用清單、病歷資料等到參保地醫保經辦機構申請生育醫療費用待遇。

第十一條 參保女職工在生育、計劃生育手術后6個月內，可通過醫保網上服務平臺、生育定點醫療機構醫保部門或參保地醫保經辦機構申請生育津貼待遇。申請時應當提供身份憑證、生育證、計劃生育診斷和手術相關病歷資料。生育津貼于申請的次月按月發放。

第十二條 參保女職工生育時，用人單位中斷繳費的，生育醫療費用按職工醫保中斷繳費規定處理。生育津貼發放期間用人單位中斷繳費1個月內補繳的、用人單位變動并在3個月內接續參保繳費的，連續享受生育津貼待遇；超過規定時限的，自補齊繳費次月起享受剩余生育津貼待遇，中斷期間生育津貼由用人單位承擔。生育津貼發放期間用人單位發生變動的，生育津貼按變動前后用人單位生育津貼標準加權平均數計發。

第四章 居民醫保

第十三條 居民醫保集中參保期為每年9月1日至12月31日，待遇享受期為次年1月1日至12月31日。居民首次參保的，憑戶口簿或居住證在戶籍或居住地社區（村）居委辦理參保手續；上年已參保的，可以通過醫保網上服務平臺自助參保繳費。在校大學生由學校組織參保繳費。高校新入學學生在集中參保期內參加下年度居民醫保的，自參保繳費之日起享受居民醫保待遇。

非集中參保期符合補辦參保條件的，在戶籍或居住地鄉鎮（街道，下同）補辦參保手續。動態新增特困人員、低保對象、返貧致貧人口、脫貧不穩定和納入農村低收入監測人口未參保的，由縣（市）區醫保部門組織鄉鎮做好參保補繳費工作。

第十四條 參保居民在定點醫療機構發生的政策范圍內門診醫療費用，居民醫保基金按下列規定執行：

（一）基層普通門診。在參保地基層醫療機構、一體化管理的村衛生室和社區衛生服務站發生的門診醫療費用（含一般診療費），醫?；鸢凑?/span>60%比例支付，單次最高支付限額分別為50元、20元，年度基金累計最高支付100元/人。

（二）大額普通門診。在參保地二級及以上醫療機構（或經申請符合條件的基層醫療機構，下同）發生的門診醫療費用（不含慢特病門診以及健康體檢、疫苗等不屬于醫保支付范圍的費用），單次達到200元且年度累計超過500元的，超過部分醫保基金按照60%比例支付，年度基金累計最高支付2000元/人。在市內跨縣（市）域發生的大額普通門診費用，醫?；鹬Ц侗壤档?/span>10個百分點。

（三）大學生普通門診。在校大學生普通門診統籌資金按照50元/人標準由學校統籌包干使用，學?？梢园磳W年進行保障，不再享受基層普通門診和大額普通門診待遇。

（四）慢特病門診。參保居民患有我市規定的門診慢特病病種，可以申請慢特病門診待遇；高血壓、糖尿病參保患者未達到門診慢特病標準需要門診長期治療的，納入門診用藥保障范圍。具體辦法由市醫療保障部門另行制定。

第十五條 參保居民在定點醫療機構發生的政策范圍內住院醫療費用，居民醫?；鸢聪铝幸幎ㄖЦ叮?/span>

（一）本地住院。本市一級及以下醫療機構、二級和縣級醫療機構、市屬三級醫療機構、省屬三級醫療機構，基金起付標準分別為200元、500元、700元、1000元，支付比例分別為90%、85%、80%、75%。未經轉診跨縣（市）域在三級及以下、省屬三級醫療機構住院治療的，起付線增加1倍，報銷比例分別降低10、15個百分點。急診搶救、傳染病、惡性腫瘤以及通過縣域醫共體牽頭醫院轉診的，起付標準和報銷比例不變。