各市、縣人民政府，省政府各部門、各直屬機構：

為堵塞醫保基金監管漏洞，維護醫?；鸢踩?，根據《醫療保障基金使用監督管理條例》，經省委、省政府同意，現就建立健全我省醫?；鹗褂帽O管長效機制提出如下意見。

一、總體要求

堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,認真貫徹習近平總書記關于醫保工作的重要指示批示精神，嚴格落實黨中央、國務院關于醫?；鸨O管的決策部署，將醫?；鸨O管作為醫保工作的“生命線”，深入推進醫?；鸨O管制度改革。堅持行政監管與協議監管相結合、醫保部門常態監管與相關部門聯合監管相結合、傳統方式監管與智能監管相結合、長效機制建設與專項整治相結合、強化主體責任與構建信用體系相結合、全鏈條監管與全方位服務相結合，對欺詐騙保問題嚴處快查、全面清查、深挖徹查、回頭倒查、人事同查，實現對醫?；鹗褂萌^程、全周期、全鏈條、全系統、全方位監管，推動形成以法治為保障，信用管理為基礎，多形式檢查、大數據監管為依托，黨委領導、政府監管、社會監督、行業自律、個人守信相結合的全方位、多層次監管格局，切實維護醫?；鸢踩?，管好用好人民群眾“看病錢”“救命錢”，不斷提高人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

二、工作舉措

（一）強化醫保部門常態監管機制。

1．嚴格定點協議管理。切實加強醫保經辦機構內控制度建設，規范醫保服務協議管理。在定點醫藥機構資格評估過程中，堅持嚴格審核把關，對存在財務制度不健全，造成無賬可查、無源可溯等情況的不予定點。經查實存在嚴重欺詐騙保等重大違法違規行為的，按照協議約定解除醫保協議，并依法依規嚴肅查處。（責任單位：省醫保局）

2．強化醫保醫師管理。醫保部門與涉及醫?；鹗褂玫尼t護人員簽訂服務協議，將監管對象由醫療機構延伸至醫護人員。推行醫保醫師積分管理制度，根據醫保違規行為性質扣減相應積分，扣完年度積分即暫停其醫保醫師資格。（責任單位：省醫保局）

3．堅持全覆蓋檢查。嚴格落實屬地管理責任，各級醫保部門統籌經辦機構力量，每年對區域內定點醫藥機構上一年度醫?；鹗褂们闆r至少開展一次全覆蓋現場檢查。省醫保局對各市縣全覆蓋檢查落實情況進行抽查。（責任單位：省醫保局、省衛生健康委、省市場監管局等。排在第一位的是牽頭責任單位，下同）

4．開展飛行檢查。落實飛行檢查工作制度，完善飛行檢查工作流程和操作規范。按照“雙隨機一公開”原則，針對智能監控、數據篩查和投訴舉報反映醫?；鹂赡艽嬖诎踩L險的，采取“四不兩直”方式，開展突擊檢查。（責任單位：省醫保局、省衛生健康委、省市場監管局、省公安廳等）

5．組織交叉互查。每年組織異地交叉互查，統籌下級醫保部門監管力量開展跨行政區域檢查，防止人情干擾，提升檢查實效?？h級醫保部門在開展檢查時，可以組織各醫共體牽頭單位開展交叉互查，或者跨行政區域與其他縣級醫保部門組織開展交叉互查。（責任單位：省醫保局）

6．注重清底徹查。發現醫療機構存在“假病人、假病情、假票據”等惡劣騙保行為的，盯住不放、全面起底、深挖徹查。協調轄區內各方監管力量，通過病歷核查、走訪調查等方式，依法依規對相關定點醫療機構法定有效追訴期內的所有病歷進行逐一核查，確保其騙保問題見底清零。（責任單位：省醫保局、省衛生健康委、省市場監管局、省公安廳等）

7．強化專項整治。針對舉報反映強烈、違規情節嚴重、一定范圍內普遍存在的典型問題開展專項整治，靶向糾治各類典型違法違規行為。視情開展專項整治“回頭看”。（責任單位：省醫保局、省衛生健康委、省市場監管局、省公安廳等）

8．加強監管力量。建立健全省、市、縣三級醫?；鸨O管機構，完善醫?；鸨O管執法體系。高度重視醫保部門領導班子和干部隊伍建設，注重選配有醫藥、醫保等專業背景的人員，增強醫保部門領導班子業務能力。完善市、縣、鄉、村四級醫保基金監管體系，推進網格化管理。落實日常監管執法經費保障。（責任單位：省醫保局、省財政廳等）

9．實施駐點監督。實施醫?；鸨O管駐點督導制度，由醫保部門向縣域醫共體牽頭單位等基金使用占比較高的定點醫療機構，或者受到舉報投訴較多、違規頻次較高的定點醫療機構派出醫保督導員，開展醫保政策宣傳，指導定點醫療機構健全內控管理制度，監督其落實醫保政策和規范診療服務行為，推動基金監管關口前移。（責任單位：省醫保局）

10．實行聯系督導。建立基金監管聯系督導制度，對下級醫保部門基金監管工作職責履行、監督檢查落實及宣傳警示開展等情況進行督促指導，及時了解醫?；鸨O管存在困難和工作建議。（責任單位：省醫保局）

（二）強化相關部門聯合監管機制。

11．明確部門監管職責。醫保部門要切實發揮牽頭作用，強化主責意識，認真履行醫?；鹨幏吨Ц兜呢熑危饕撠熑艘苯訁⑴c醫?；鸨O管檢查；衛生健康部門要加強醫療機構和醫療服務行業監管，規范醫療機構及其醫護人員醫療服務行為；公安部門要加大對欺詐騙保案件的偵辦查處力度；審計機關要加強醫?；鸨O管相關政策措施落實情況跟蹤審計，督促相關部門履行監管職責。其他相關部門要堅決扛起行業監管職責，各負其責，協同配合，形成合力。（責任單位：省維護醫?；鸢踩I導小組成員單位）

12．推進部門信息共享。充分利用江淮大數據中心平臺，加強部門間信息共享。積極推進戶籍信息、死亡信息、參保信息、離退休信息、征繳信息、防止返貧致貧監測對象信息等數據歸集匯聚和互聯互通，堵住因信息不對稱導致的醫?；鸨O管漏洞。（責任單位：省數據資源局、省公安廳、省民政廳、省醫保局、省鄉村振興局、省稅務局等）

13．常態開展部門會商。在各級維護醫保基金安全領導小組的統一領導下，醫保、衛生健康、公安、市場監管、人力資源社會保障等部門定期會商，分析研判醫?；鸨O管形勢，討論醫?；鸨O管工作中的重大問題，協同推進重點案件查處。（責任單位：省維護醫?；鸢踩I導小組成員單位）

14．建立案件移送制度。明確案件移送標準和程序，對涉及相關部門職責權限的違法違規案件線索，及時移送相關部門查處或者商請聯合查處。對查實的違法違規線索，及時移交相關部門，綜合運用司法、行政等手段，嚴肅查處欺詐騙保的單位和個人，提升懲處威懾力。對存在欺詐騙保行為的定點醫藥機構，醫保、衛生健康、藥品監管等部門依法作出罰款、停業整頓、吊銷執業（經營）資格、從業限制等處罰；對涉嫌犯罪的，依法移交司法機關追究刑事責任；對涉嫌違紀或者職務違法、職務犯罪的，按規定程序及時移送紀檢監察機關處理。（責任單位：省醫保局、省公安廳、省衛生健康委、省市場監管局等）

15．推行醫保信用監管。開展醫?；鸨O管信用體系建設，圍繞醫保法律法規和政策落實情況、醫保基金管理制度建立執行情況、醫保基金規范使用情況等，對醫保經辦機構、定點醫藥機構和參保人開展信用評價。強化信用評價結果與預算管理、檢查稽核、協議管理等相關聯，依法依規實施守信激勵和失信懲戒。（責任單位：省醫保局、省信用辦等）

16．探索異地協同監管。認真落實醫?；鹗褂镁歪t地管理責任，加大對異地就醫費用監管。對省內異地就醫的，由就醫地納入年度工作計劃統一監管。對省外就醫的，通過發送協查函等方式商請就醫地醫保部門進行核查。同時，探索推動建立長三角地區異地就醫協同監管體制和運行機制，加強信息共享，統一標準，開展聯審互查。（責任單位：省醫保局）

（三）強化社會力量協同監管機制。

17．實行舉報獎勵制度。暢通電話、網絡、來信來訪等投訴舉報渠道，規范受理、檢查、處理、反饋等工作流程。認真落實舉報獎勵制度，對查實的舉報線索，給予舉報人相應獎勵。（責任單位：省醫保局、省財政廳等）

18．聘請社會監督員監督。建立醫?；鹕鐣O督員制度，聘請人大代表、政協委員、新聞媒體工作者和群眾代表擔任社會監督員，對定點醫藥機構、經辦機構、參保人員等的醫?；鹗褂眯袨檫M行廣泛深入監督。（責任單位：省醫保局）

19．借助第三方力量監管。以政府購買服務的形式常態化引入第三方力量參與監管。充分發揮商業保險機構在經辦和監管方面的專業優勢。聘請醫學、大數據、財務、審計、統計及商業保險等第三方機構及專業人員，協助醫保部門對定點醫藥機構進行病歷核查、大數據分析、財務審計等，提高基金監管專業化水平。（責任單位：省醫保局、省財政廳、安徽銀保監局等）

20．定期曝光典型案例。嚴格按照《國家醫保局關于建立基金監管重大案情曝光臺的通知》要求，通過網站、新聞發布會、微信公眾號、廣播電視臺、報紙等新聞媒體或公共平臺，依法依規及時曝光欺詐騙保典型案件，切實增強震懾效應，正確引導社會輿論。（責任單位：省醫保局）

（四）強化醫藥機構自主監管機制。

21．推動醫藥機構加強自我管理。嚴格執行國家醫保局《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》，推動定點醫藥機構建立健全醫保管理、財務、價格、統計、醫療質量安全等內控制度，規范設置內部醫保管理部門。督促定點醫療機構主要負責人負責醫保工作，強化醫療機構醫?；鹗褂弥黧w責任。鼓勵醫療機構在臨床、檢驗、影像等科室設置醫保聯絡員，負責本科室醫保政策宣傳和執行工作。引導醫療機構加大醫保基金使用情況在各類績效考核中的權重，主動規范醫?；鹗褂眯袨椤?/span>（責任單位：省醫保局、省衛生健康委、省藥監局等）

22．推進醫藥衛生、醫保行業自律。鼓勵并促進公立醫療機構、社會辦醫療機構、零售藥店、醫師、醫保等行業協會制定自律公約，促進行業自我規范和自我約束，提升行業誠信水平。定點醫藥機構的法定代表人，要依法依規簽訂承諾書，約定承擔的責任。（責任單位：省醫保局、省衛生健康委、省藥監局等）

（五）強化大數據智能監管機制。

23．建立統一的智能監控系統。建立統一、高效、兼容、便捷、安全的醫保智能監控系統。推廣視頻監控、生物特征識別等技術應用。開展藥品、醫用耗材進銷存實時監管，隨時掌握使用數量并與醫保結算數據進行核對。不斷完善藥品、診療項目、醫用耗材及醫療服務設施等基礎信息標準庫和臨床指南等醫學知識庫，完善智能監控規則，提升智能監控功能，實現醫?；鹗褂檬虑?、事中和事后全流程監管。（責任單位：省醫保局、省衛生健康委、省數據資源局等）

24．實行大數據篩查監管。打通醫保信息系統和醫藥機構信息系統，實現互聯互通和實時數據傳輸，隨時掌握定點醫藥機構診療服務行為原始數據，通過智能審核模塊對每一筆醫保支付費用進行全面審核。（責任單位：省醫保局）

三、組織保障

（一）強化組織領導。各地要高度重視醫?；鸨O管工作，主要負責同志要靠前指揮、一抓到底。充分發揮政府在醫?；鸨O管法治建設、標準制定、行政執法、信息共享等方面的主導作用。省、市、縣三級分別成立由政府負責人任組長，醫保、衛生健康、中醫藥、市場監管、財政、審計、公安、司法行政等有關部門負責人參加的維護醫保基金安全領導小組，統籌協調基金監管重大行動、重大案件查處等工作。

（二）加強行業黨建。切實把維護基金安全作為醫藥領域全面從嚴治黨的重要抓手，筑牢醫?；鸨O管的政治保障。各級醫保、衛生健康部門和醫藥機構要切實加強黨組織建設，切實做到抓黨建促醫保基金監管、抓黨建促醫療服務規范、抓黨建促基金合理使用，力戒形式主義、官僚主義，不斷強化為人民服務的宗旨意識，共同管好用好醫?；稹?/span>

（三）加強宣傳培訓。對醫保基金監管人員，定期開展業務培訓，并強化實戰練兵，全面提升監管能力。對定點醫藥機構及其工作人員，常態化開展醫保政策宣傳培訓。對廣大參保群眾，利用各類媒體，廣泛宣傳解讀醫保政策，公布欺詐騙保典型案例和舉報投訴電話，提高社會各界和廣大群眾對醫保政策法規的知曉度和參與醫?；鸨O管的積極性，推動形成全社會共同關心、支持、參與醫?；鸨O管的濃厚氛圍。

（四）嚴肅責任追究。建立醫保基金監管責任倒查制度，對有線索不核查、有案件不查處甚至包庇隱瞞、內外勾結，造成醫?；鹬卮髶p失或惡劣社會影響的，一律依規依紀依法嚴肅追責問責，并在一定范圍內予以通報。

安徽省人民政府辦公廳

                         2021年7月29日